אוסטאוארטריטיס (OA) – Osteoarthritis מאופיינת בתהליכים של הרס וניוון רקמת הסחוס ההיאליני במפרקים הסינוביאליים. פתולוגיה זו נובעת מהפרה בהומאוסטזיס המפרקי, המתבטאת בחוסר איזון בין אנבוליזם (בנייה) לקטבוליזם (פירוק) ובפרט של סיבי הקולגן. שינויים אלה, השכיחים כחלק מתהליכי ההזדקנות וההאטה המטבולית, מובילים לירידה בריכוז הפרוטאוגליקנים ובכושר הידרציות הרקמה (איבוד נוזלים), ומסבים פגיעה ברקמת הסחוס עד לכדי התייבשותה והיסדקותה.
תפקידו הפיזיולוגי של הסחוס המפרקי הוא הגנה על קצות העצמות, ספיגת עומסים מכניים (בלימת זעזועים) והפחתת החיכוך לשם תנועה חלקה. פגיעה כרונית בשלמות הרקמה מותירה את העצמות ללא מעטה תקין, מביאה להיצרות של המרווח המפרקי ומשרה חיכוך ישיר. החיכוך מחולל כאב בדרגות חומרה משתנות ומעודד שגשוג גרמי "מפצה", המתבטא ביצירת זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) בשולי המפרק. עם התקדמות המחלה, מתפתחים בהדרגה הגבלה בטווח התנועה, אטרופיה (ניוון) של השרירים הסמוכים ודפורמציה (עיוות מבני) של המפרק הפגוע.
אף על פי שאוסטיאוארטריטיס מאפיינת בעיקר את האוכלוסייה המבוגרת, היא עשויה להתפרץ גם בקרב אוכלוסיות צעירות יותר, לרוב על רקע משני. המחלה מופיעה במתאר מונו-ארטיקולרי (מפרק בודד) או פולי-ארטיקולרי (מספר מפרקים במקביל), כאשר הפגיעה שכיחה במיוחד במפרקים נושאי משקל ועומס, דוגמת הברכיים, הירכיים, חוליות עמוד השדרה, הכתפיים ומפרקי כפות הידיים.
תסמינים
הביטויים הקליניים של אוסטיאוארטריטיס מתאפיינים בהחמרה הדרגתית וכרונית. התסמינים המובילים הינם פגיעה ברקמת הסחוס וכאבים, המוחמרים בעת נשיאת משקל ופעילות גופנית, ומוקלים בד"כ לאחר מנוחה.
עם הדרדרות המחלה מתווספים תסמינים משניים הכוללים נוקשות מפרקית (לרוב נוקשות בוקר או לאחר חוסר תנועה ממושך), הגבלה בטווח התנועה של המפרק, וקרפיטציות (תחושת חיכוך או רעשים) בעת הנעת המפרק הפגוע. בשלבים מתקדמים, שינויים מבניים אלו עלולים להוביל לדפורמציה אנטומית (עיוות מבני) של המפרק.
אף על פי שמדובר במחלה ניוונית, תהליכי הפירוק גורמים לעיתים קרובות גם לתגובה דלקתית משנית בסינוביה (Synovitis). במצבים אלו התמונה הקלינית תלווה בסימני דלקת קלאסיים כגון, כאבים, אודם ונפיחות מקומית.
כאשר הפתולוגיה מערבת את המפרקים של עמוד השדרה (Spondylosis), השגשוג הגרמי והיצרות המרווחים עלולים להסב לחץ מכני על השורשים העצביים. הלחץ מתבטא בכאב מוקרן ובתחושות נימול, עקצוץ או אובדן תחושה. בנוסף, כאשר המחלה פוגעת במפרקים של אצבעות כפות הידיים, היא תתבטא בהתקשחויות גרמיות משני צידי המפרק.
סיכום תסמינים עיקריים
כאב מפרקים המחמיר לרוב לאחר מאמץ או לקראת סוף היום.
נוקשות בוקר במפרקים או לאחר חוסר תנועה ממושך.
הגבלה בטווח התנועה, נפיחות, רגישות מקומית וקולות חריקה בעת הנעת המפרק.
אטיולוגיה וגורמי סיכון
גורם הסיכון המרכזי להתפתחות אוסטיאוארטריטיס הוא ללא ספק תהליך ההזדקנות הפיזיולוגי הטבעי. תהליך זה מתאפיין בהאטה מטבולית ובהפרה הדרגתית בין תהליכי אנבוליזם לקטבוליזם ברקמות החיבור בכלל, וברקמת הסחוס בפרט. אך מעבר לגיל הכרונולוגי, מדובר במחלה אשר מואצת על ידי מגוון גורמי סיכון פנימיים (אנדוגניים) וחיצוניים (אקסוגניים) להלן:
מגדר (זכר/נקבה): שכיחות המחלה וחומרתה גבוהות באופן מובהק בקרב נשים בהשוואה לגברים, בפרט מגיל המעבר ואילך (שלב המנאופוזה), עקב שינויים הורמונליים.
נטייה גנטית: קיומו של רקע משפחתי מעלה את ההסתברות לשחיקת סחוס מוקדמת או מואצת.
השמנת יתר ועודף משקל: גורם סיכון זה פועל בשני מנגנונים – מכני (הגברת העומס על מפרקים נושאי משקל) וסיסטמי (הפרשת ציטוקינים פרו-דלקתיים מתאי השומן, המאיצים הרס סחוס).
תזונה: תזונה מערבית טיפוסית, הדלה בנוטריינטים חיוניים ועשירה ברכיבים מעובדים, מעודדת מצב דלקתי כרוני (Low-grade inflammation) שפוגע במפרקים לאט לאט.
פעילות פיזית ומאמץ קבוע: שימוש אינטנסיבי ועומס יתר מתמשך על המפרק, הנובעים לרוב מעבודה פיזית יומיומית או מפעילות ספורטיבית עצימה וקבועה.
טראומה ופגיעות שלד-שריר: היסטוריה של פציעות כגון שברים תוך-מפרקיים, קרעים ברצועות או במיניסקוס, ופרוצדורות כירורגיות קודמות במפרק מעלים את הסיכון ל OA.
פתולוגיות מפרקיות: מחלות אוטואימוניות כגון דלקת מפרקים שיגרונית (RA), עיוותים אנטומיים מולדים או נרכשים או מחלות מפרקים מהילדות מחלישות את שלמות המפרק.
פתולוגיות הורמונליות: הפרעות במערכת האנדוקרינית, כגון סוכרת או תת-פעילות של בלוטת התריס, משפיעות לרעה על חיוניות התאים.
רעלים סביבתיים וחילוף חומרים לקוי: טוקסינים חוסמים את יכולת המערכות הטבעיות של הגוף (כבד, כליות, לימפה, ריאות, עור) מלפנות פסולת וכך יותר ויותר רעלים מצטברים בגוף דבר שמוביל ישירות לשקיעת החומרים במפרקים, לדוגמה מחלת גאוט (שיגדון) – Gout.
פרוטוקול אבחנתי (דיאגנוזה)
הערכה אבחנתית של אוסטיאוארטריטיס מבוססת על שילוב של אנמנזה קלינית (זיהוי תסמינים טיפוסיים) ובדיקה פיזיולוגית. הבדיקה הגופנית מאפשרת להעריך את חומרת הפגיעה המפרקית על פי מדדים קליניים מוגדרים, בהם נוכחות תפליט מפרקי (נפיחות), רגישות ממוקדת במישוש, נוקשות רקמתית, פגיעה ביציבות המפרק והגבלה בטווח התנועה.
לשם אישוש האבחנה והערכת הסטטוס המבני, נעשה שימוש באמצעי דימות ובראשם צילום רנטגן או טומוגרפיה ממוחשבת (CT). הדמיות אלו מאפשרות מבט של השינויים ברקמת העצם התת-סחוסית (Subchondral bone) ובמבנה המפרק, ומדגימות ממצאים אופייניים כגון היצרות של המרווח המפרקי, נאו-ווסקולריזציה גרמית (אוסטאופיטים), וסקלרוזיס תת-סחוסית.
הערכת חומרת המחלה מבוצעת על פי סרגל דירוג רדיוגרפי מקובל (כגון מדד Kellgren-Lawrence), המחלק את הפתולוגיה לדרגות 1–4. קביעת הדרגה נשענת בעיקרה על מידת הצרות המרווח הסינוביאלי בין העצמות, ככל שהמרווח המפרקי מצומצם יותר, כך דרגת החומרה המבנית מוגדרת כגבוהה וכפרוגרסיבית יותר.
טיפול קונבנציונליבאוסטיאוארטריטיס
הטיפולי הקונבנציונלי ממוקד בהקלת התסמינים, בדגש על הפחתת הכאב, הדלקת באם ישנה, שימור התפקוד המפרקי, והפחתת גורמי הסיכון למניעת החמרה של המחלה.
להלן עיקרי הטיפול הקונבנציונלי:
תרופות משככות כאב: בחירת התרופה מותאמת לחומרת הכאב. במצבים של כאב קל עד מתון, קו הטיפול הראשון מבוסס על תרופות מדף פשוטות מסוג Paracetamol (כגון Acamol או Dexamol). במקרים של כאב עז שאינו מגיב לטיפול קו ראשון, משולבים אופיואידים כגון Tramadol (דוגמת Tramadex או Tramal).
תכשירים ומשחות לטיפול מקומי: מיועדים להקלה סימפטומטית מקומית. תכשירים אלו כוללים משחות מבוססות Capsaicin, הפועלות במנגנון של דלדול מתווך העצב Substance P, או משחות נוגדות דלקת שאינם סטרואידיאליים (Topical NSAIDs) כגון Diclofenac gel (Voltaren) ו-Piroxicam (Feldene gel).
נוגדי דלקת שאינם סטרואידיאליים (NSAIDs): תרופות ממשפחה זו, כגון Ibuprofen,Advil Nurofen), Naproxen (Naxyn, Point) ו-Diclofenac (Abitren, Voltaren), יעילות בהפחתת כאב, נוקשות ונפיחות על רקע דלקת מפרקים משנית. חשוב לזכור כי תרופות אלו אינם משנים את מהלך המחלה וקשורים בסיכון מוגבר לגסטרופתיה ולכיבים פפטיים. כמענה לכך, נעשה שימוש במעכבים סלקטיביים של האנזים ציקלואוקסיגנאז-2 (COX-2 Inhibitors / Coxibs), כגון Etoricoxib (Arcoxia), המציגים פרופיל בטיחות גסטרואינטסטינלי עדיף.
קורטיקוסטרואידים תוך-מפרקיים: הזרקה מקומית של סטרואידים, כגון Triamcinolone (Adcortyl) או Methylprednisolone (Solu-Medrol, Depo-Medrol), מיועד להשגת אפקט אנטי-דלקתי פוטנטי מהיר במיוחד במצבים של התלקחות דלקתית. הטיפול מוגבל בתדירותו ובמספר הסבבים השנתיים עקב החשש מנזק קטבולי מצטבר לרקמת הסחוס בטווח הארוך.
הזרקת חומצה הילורונית: חומצה הילורונית מהווה מרכיב אנדוגני מרכזי בנוזל הסינוביאלי, האחראי על תכונותיו המכניות (סיכוך ובלימת זעזועים). הזרקה תוך-מפרקית של החומצה מסייעת בהפחתת כאב ושיפור הטווח התפקודי, הפרוצדורה מיושמת כיום בעיקר במצבים של אוסטיאוארטריטיס של הברך (Gonarthrosis).
מעכבי ציטוקינים: התרופה Diacerein (כגון Art או Diatrim) פועלת במנגנון ייחודי של עיכוב הציטוקינים הפרו-דלקתיים מסוג Interleukin-1 beta (IL-1β). בכך היא מספקת אפקט אנלגטי ומציגה פוטנציאל מסוים להאטת התהליכים הקטבוליים בסחוס.
ארתרוסקופיה טיפולית: פרוצדורה כירורגית עדינה הכוללת שטיפה של חלל המפרק ושל שבבי הסחוס החופשיים וניקוי מתווכי דלקת סינוביאליים. התערבות זו מפחיתה את הגירוי המכני והדלקתי הפנים-מפרקי ומספקת הקלה זמנית בסימפטומים.
אסטרטגיות כירורגיות: במקרים של מחלה מתקדמת אשר אינה מגיבה עוד לטיפול השמרני, מיושמת גישה ניתוחית המותאמת למצב המפרק. הפרוצדורה המרכזית במתאר זה היא ארתרופלסטיה (Arthroplasty) – החלפה מלאה או חלקית של המפרק הפגוע בשתל מלאכותי (אנדופרוטזה). האנדופרוטזות עשויים מסגסוגות מתכת אל-חלד (כגון קובלט-כרום או טיטניום), המשולבים עם משטחי מפרק סינתטיים העשויים מפוליאתילן בצפיפות מולקולרית גבוהה לשם הפחתת שחיקה. פרוצדורות כירורגיות נוספות כוללות: הסרת זיזים גרמיים (Osteophytectomy) להקלת הגירוי המכני, כריתה חלקית או מלאה של סחוס פגוע, וארתרודזיס (Arthrodesis) – קיבוע כירורגי של המפרק המיועד בעיקר לשיכוך כאב במפרקים שאינם נושאים טווחי תנועה קריטיים.
טיפול פיזיקלי ושיקום: הטיפול הפיזיותרפי מהווה נדבך קריטי, הן כחלק מהמערך השמרני לעיכוב הפרוגרסיה והן כפרוטוקול שיקומי. התערבות זו ממוקדת בהפחתת נוקשות הרקמות הרכות (סינוביה, קפסולה וגידים), שיפור ושימור טווחי התנועה וחיזוק המערכת המוסקולוסקלטלית (השרירים המייצבים והמניעים הסמוכים למפרק) לשם פיזור עומסים מכניים אופטימלי והפחתת הסטרס המפרקי.
הטיפול הנטורופתי באוסטיאוארטריטיס
גם הטיפול הטבעי מיועד להפחתת החומרה והתסמינים הקליניים. הטיפול ההוליסטי מבוסס על מעבר לאורח חיים בריא, התאמה תזונתית, שימוש מושכל בצמחי מרפא (אשר חלקם הראה במחקרים עצירת שינויים מורפולוגיים, כגון הרס של רקמת הסחוס והעצם במפרקים הפגועים), תיסוף נכון של תוספי תזונה ייעודיים, פעילות גופנית (מותאמת גיל ומצב) ואימוץ טכניקות מנטליות להפחתת הסטרס – כל אלו במטרה לשפר את איכות חייו של המטופל. להלן ראשי פרקים של הטיפול הטבעי:
אופטימיזציה תזונתית: הפרוטוקול התזונתי מתמקד באימוץ דפוסים תזונתיים בעלי אוריינטציה אנטי-דלקתית מובהקת (כגון התזונה האסיאתית). קיימת חשיבות עליונה לצריכת מים מטוהרים, למזונות עשירים ברכיבים נוטריינטים חיוניים, כגון חומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3, נוגדי חמצון, וויטמינים ומינרליים תומכי שלד כגון – סידן, וויטמיני D, K2, מגנזיום, אבץובורון.
ניהול משקל: קיים מתאם מכני ישיר בין מסת הגוף לבין עומס הסטרס המופעל על מפרקים נושאי משקל. מחקרים קליניים מעידים שאפילו ירידה של 10% במסת הגוף מפחיתה משמעותית את רמות הכאב ומשפרת את הניידות. ירידה זו במשקל צריכה להתבצע באופן הדרגתי ומבוקר, תוך שילוב פעילות גופנית מותאמת, על מנת למנוע אובדן של מסת שריר.
תוספי תזונה ייעודיים: מלבד הוויטמינים והמינרליים החיוניים לבריאות שהשלד קיימים רכיבים מבוססי ראיות המסייעים בניהול ושמירת המפרק. הידועים והנחקרים שבהם כוללים גלוקוזאמין סולפט וכונדרואיטין סולפט (המהווים אבני בניין לסחוס), ומתיל-סולפוניל-מתאן (MSM) להפחתת הדלקת.
צמחי מרפא: השימוש בצמחי מרפא מיועד להשגת אפקט אנטי-דלקתי סינרגטי (כגון עיכוב מסלולי COX ו-LOX), הגברת זרימת הדם למפרק הפגוע ומניעת הדרדרות פירוק סחוסי. לרוב משולבים גם צמחים אדפטוגניים המסייעים בוויסות ציר ה-HPA, המסייעים להפחתת הסטרס ושיפור החוסן הנפשי.
טיפולים מנואליים: חשיבות גדולה לתרגל גמישות ואלסטיות מפרקית. ישנם תחומי טיפול רבים אשר מבוססים על תנועה ומגע, בהן תרגילי מתיחות, עיסוי רפואי, טאי צ'י, צ'י קונג, דיקור סיני (Acupuncture), הידרותרפיה ושחייה, יוגה, פלדנקרייז ועוד.
תרמוקריותרפיה מקומית: שימוש ברטיות חמות (Thermotherapy) או קרות (Cryotherapy) משפיע על הסירקולציה הרקמתית. הקומפרסים מעודדים הגברת זרימת דם והרפיית רקמות רכות, מפחית תפליטים, מאלחש כאבים וממתן תהליכים דלקתיים מקומיים.
תרגול גופני: פעילות גופנית ייעודית, המשלבת אימוני התנגדות מתונים ותרגילי גמישות, מסייעת בהפחתת נוקשות הקפסולה המפרקית. תרגול זה משפר את טווחי התנועה ומחזק את מערכת השרירים הסובבת, ובכך תורם לפיזור עומסים יעיל יותר.
מרחצאות מינרליים: טבילה במרחצאות תרמו-מינרליים עשירים בגופרית, מימן, מגנזיום ומלחים נוספים (כגון אלו הקיימים בים המלח או בחמת גדר) מייצרת אפקט סינרגטי. מחקרים מראים כי לגופרית הנספגת יש השפעה ישירה על המפרקים – היא מעכבת תהליכים חמצוניים, מפחיתה הפרשת ציטוקינים (מתווכי דלקת), ומאטה את הרס הסחוס.
הידרותרפיה וטיפול במים: טיפול במים מנצל את העקרונות הפיזיקליים של נוזלים לשיפור היכולת התפקודית. כוח הגרביטציה מפחית את העומס על המפרקים, ובכך מקל על מתח השרירים. מנגד, התנגדות המים הגבוהה מייצרות עומס פרוגרסיבי בטוח על השרירים המניעים, דבר המאיץ היפרטרופיה וחיזוק מוסקולרי ללא פגיעה בסחוס.
